Wprowadzenie.

           Według raportu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) do 2020 roku depresja może stać się drugim co do wielkości zagrożeniem zdrowotnym po chorobach układu krążenia. Na świecie i w Polsce prowadzone są liczne kampanie społeczne, które mają na celu zwiększenie świadomości społecznej na temat częstości występowania, objawów, przyczyn i konsekwencji depresji. Dzięki nim osoby cierpiące na depresję i ich rodziny mogą też uzyskać informacje, gdzie szukać specjalistycznej pomocy. Począwszy od 23 lutego 2004 jest obchodzony Ogólnopolski Dzień Walki z Depresją, a od 1 lutego 2006 roku Fundacja Itaka prowadzi serwis internetowego programu „Depresja jest chorobą. Lecz depresję” (www.leczdepresje.pl) oraz kampanię „Żyć, nie umierać!”, której celem jest zwrócenie uwagi opinii społecznej na problem samobójstwa jako najpoważniejszej konsekwencji nieleczonej depresji. Działa również Antydepresyjny Telefon Zaufania, w którym dyżurujący lekarze psychiatrzy udzielają porad, podają adresy poradni zdrowia psychicznego, nakłaniają do podjęcia leczenia, a rodzinom chorych wskazują, jak mogą sobie radzić z cierpiącymi bliskimi. Od 2007 roku prowadzona jest również Kampania „Forum Przeciw Depresji” (www.forumprzeciwdepresji.pl), mająca na celu poszerzenie wiedzy na temat depresji i uświadomienie społeczeństwu, że depresja stanowi jeden z najpoważniejszych problemów zdrowotnych na świecie.

         W psychiatrii i psychologii klinicznej osób dorosłych koncepcja depresji jako zespołu chorobowego i jednostki nozologicznej jest powszechnie akceptowana, natomiast w badaniach dzieci i młodzieży nawet opis obrazu klinicznego depresji nastręcza wiele trudności. Zagadnienie depresji u dzieci i młodzieży pojawiło się w podręcznikach psychiatrii dziecięcej dopiero pod koniec lat 70. XX wieku i obecnie stanowi jeden z najtrudniejszych problemów diagnostycznych i terapeutycznych.

        Epizod dużej depresji rzadko występuje w dzieciństwie, a jego ryzyko wzrasta około 12 r.ż. Większość osób doświadcza pierwszego epizodu w wieku młodzieńczym albo wczesnej dorosłości. Pojawiające się w okresie dzieciństwa i dorastania zaburzenia o obrazie depresyjnym zależnie od kontekstu wystąpienia depresji zaliczane są w klasyfikacjach zaburzeń psychicznych (ICD–10, DSM–IV) do kategorii zaburzeń afektywnych, zaburzeń zachowania i emocji lub zaburzeń posttraumatycznych. Literatura specjalistyczna akcentuje także konieczność odróżniania smutku i rozpaczy jako naturalnej odpowiedzi dziecka lub dorastającego na obecne traumatyczne doświadczenia życiowe od reakcji patologicznych.

        Badania i praktyka kliniczna wskazują, że niezależnie od poziomu rozwoju dziecka, jego wieku i płci oraz źródła informacji na temat stanu psychicznego (dziec­ko, jego rodzeństwo, rodzic, nauczyciel) depresję u dzieci i młodzieży charakteryzuje obniżenie aktywności, objawy somatyczne, lękowe, zaburzenia uwagi i myślenia oraz zachowania agresywne bądź przestępcze. Wszystkie wymienione objawy mogą występować razem lub rozłącznie. Dzieci z depresją czują się osamotnione i niekochane, są płaczliwe, smutne, nieśmiałe, konformistyczne, zalęknione i nerwowe. Mają potrzebę bycia doskonałym i zyskania aprobaty otoczenia, jednocześnie zaś czują się bezwartościowe, przeżywają poczucie winy, rani je krytyka i obawiają się własnych błędów.

     W niniejszej publikacji przedstawiono obecny stan wiedzy na temat biologicznych, psychologicznych i społecznych czynników i procesów rozwojowych, które odgrywają rolę w etiologii depresji u dzieci i młodzieży oraz utrzymywaniu się jej objawów. Pojedyncze czynniki ryzyka rzadko prowadzą do depresji, natomiast szczególna wielopoziomowa i bardzo złożona organizacja procesów biologicznych i psychospołecznych powoduje wystąpienie objawów choroby. Zatem klinicyści kontynuują badania, by efektywnie zapobiegać i leczyć depresję u dzieci i młodzieży. Należy podkreślić, że zarówno prewencja, jak leczenie muszą wynikać ze zrozumienia mechanizmów, jakie leżą u podłoża zaburzenia.

       Książka składa się z dwóch części zawierających łącznie trzynaście rozdziałów. Pierwszy rozdział wprowadza w problematykę psychopatologii rozwojowej i zawiera krótką analizę czynników związanych z rozwojem adaptacyjnym jako prowadzącym do powstania zaburzenia. Zaakcentowano w nim użyteczność diagnozy funkcjonalnej i podejścia kontekstualnego, a także omówiono definicje czynników ryzyka i czynników ochronnych. Kolejne rozdziały przedstawiają dotychczasowe teorie i studia empiryczne nad depresją u dzieci i młodzieży. Pierwszy z nich prezentuje badania nad rozpowszechnieniem omawianego zaburzenia w Polsce oraz na świecie, a także próbę wyjaśnienia dużych różnic między wynikami uzyskanymi przez klinicystów, jak również różnic w częstości występowania depresji u dziewcząt i chłopców.

      Kolejnym omawianym zagadnieniem jest obraz kliniczny depresji, jej różne postaci uzależnione od wieku zachorowania, dominującego czy przyjmowanego w danym społeczeństwie wzoru przywiązania i sytuacji ekonomiczno-społecznej. Źródłem trudności diagnostycznych i terapeutycznych może być także współwystępowanie depresji z innymi zaburzeniami, zarówno internalizacyjnymi (np. lękowymi, zaburzeniami odżywiania się), jak eksternalizacyjnymi (zaburzeniami zachowania, ADHD, nadużywaniem substancji psychoaktywnych itp.).

      Następny rozdział przedstawia konsekwencje psychospołeczne depresji u dzieci i młodzieży. Depresja ma przede wszystkim negatywny wpływ na funkcjonowanie w różnych relacjach społecznych. Jej epizod jest związany również z wysokim ryzykiem podjęcia próby samobójczej, powtarzaniem się epizodów depresji w ciągu całego życia, wystąpieniem innych niż afektywne form psychopatologii oraz obniżeniem funkcjonowania w wielu obszarach życia, gdyż depresja najczęściej powoduje przewlekłe cierpienie dzieci i ich rodzin.

      Ostatni rozdział w części teoretycznej książki przedstawia główne mechanizmy biologiczne w etiologii depresji, w tym badania genetyczne, nad strukturą i funkcją ośrodkowego układu nerwowego oraz badania hormonalne. Opisano również koncepcje psychodynamiczne, poznawcze, interpersonalne oraz model rozwojowy dokonujący syntezy różnorodnych podejść psychologicznych. Stanowią one również przesłanki teoretyczne poszczególnych szkół terapeutycznych.

     W drugiej części pracy zamieszczono opis badań własnych. Ich podłożem teoretycznym była głównie teoria przywiązania (do niej odwoływano się również w każdym rozdziale z części teoretycznej) i inne modele, które ją przyjęły i rozwinęły, oraz teorie systemowe rodziny. Prowadzone na świecie badania nad związkami między systemem rodzinnym i depresją u dzieci i młodzieży koncentrują się na charakterystyce dzieci depresyjnych rodziców oraz rodzin z depresyjnym dzieckiem. Najwięcej badań dotyczy związków między depresyjnością matki i zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaburzeń w rozwoju emocjonalno-społecznym dziecka.

Zaprezentowane w książce badania własne przeprowadzono w populacji klinicznej, co w znacznym stopniu określa ich paradygmat, a także stawia pewne ograniczenia metodologiczne, tzn. eliminuje stosowanie eksperymentu (np. nieetyczna byłaby manipulacja nastrojem) i zawęża liczebność badanych grup, do których dostęp jest często utrudniony.

      Celem podjętych badań było poszerzenie wiedzy klinicznej o rodzinie z dziećmi cierpiącymi na depresję oraz charakterystyka procesów wewnątrzrodzinnych, czyli relacji emocjonalnych w rodzinach dzieci z depresją, ocena systemowych zasobów rodziny, jakości związku między rodzicami oraz analiza współzależności między powyższymi zmiennymi i próba wyodrębnienia najważniejszych predyktorów, będących czynnikami ryzyka depresji bądź czynnikami ochronnymi. Książkę kończy syntetyczne omówienie wyników wraz z implikacjami dla dalszych badań i praktyki klinicznej.

    Praca powstała dzięki kompetencji, wiedzy i zaangażowaniu wielu osób. Serdecznie dziękuję prof. dr hab. Leszkowi Bidzanowi, kierownikowi Kliniki Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku, za wyrażenie zgody na przeprowadzenie badań w Oddziale Dziecięco-Młodzieżowym Wojewódzkiego Szpitala Psychiatrycznego im. prof. T. Bilikiewicza w Gdańsku, dr med. Anicie Sumile za badania psychiatryczne hospitalizowanych dzieci, dr Annie Cieślukowskiej za wykonanie części badań psychologicznych, gdy nie mogłam ich przeprowadzić osobiście, oraz dr. Karolowi Karasiewiczowi za cierpliwość i pomoc w analizie statystycznej ­wyników. Serdeczne podziękowania składam Pani prof. dr hab. Irenie Obuchowskiej za życzliwą recenzję i cenne uwagi, dzięki którym publikacja jest bardziej klarowna.

      Pani prof. dr hab. Gabrieli Chojnackiej-Szawłowskiej, mojej promotor pracy magisterskiej i doktorskiej, jestem wdzięczna za życzliwość, nieustanne wspieranie mojego rozwoju zawodowego i naukowego oraz dzielenie się swoim bogatym doświadczeniem klinicznym. Byłemu dziekanowi Wydziału Nauk Społecznych UG prof. dr. hab. Henrykowi Machelowi, obecnej dziekan Wydziału Nauk Społecznych UG prof. dr hab. Beacie Pastwie-Wojciechowskiej, dyrektor Instytutu Psychologii UG prof. dr hab. Hannie Brycz, wieloletnim dyrektorom Instytutu Psychologii UG prof. dr hab. Marcie Bogdanowicz i prof. dr hab. Mieczysławowi Plopie – dziękuję za wsparcie, które umożliwiło mi ukończenie publikacji. Spokojną pracę nad materiałami opracowywanymi w trakcie pisania książki zawdzięczam rektorowi UG poprzedniej kadencji prof. dr. hab. Andrzejowi Ceynowie oraz Radzie Wydziału Nauk Społecznych UG, dzięki którym otrzymałam urlop i stypendium naukowe.

      W szczególny sposób dziękuję badanym dzieciom, ich rodzicom oraz bliskim za otwartość i gotowość dzielenia się doświadczeniami życiowymi, często bolesnymi.

     Książka adresowana jest głównie do psychologów, psychoterapeutów, psychotraumatologów, lekarzy psychiatrów i pedagogów, a także studentów powyższych kierunków. Podstawą skutecznego zapobiegania i leczenia depresji występującej u dzieci i młodzieży jest bowiem rozumienie różnorodności i złożoności przyczyn, objawów oraz wielu innych danych i faktów, jakie może dostrzec osoba, której zadaniem jest niesienie pomocy, kiedy nadejdzie czas i warunki, umożliwiające jej przyjęcie.